Neuropatía del Pudendo

El atrapamiento del nervio pudendo o neuropatía del pudendo, produce un dolor perineal y/o pelviano de tipo neuropático (descarga, pinchazos, dolor intenso) y puede producir, incluso, disfunción urinaria, anal o sexual. Es una patología poco estudiada y muy invalidante. Es más conocida en ciclistas, pero puede afectar a personas que no practiquen este deporte. Afecta más a mujeres, sobre todo entre 50 y 70 años.

Anatomía del Pudendo

El nervio pudendo sale de los niveles sacros S2 a S4. Es un nervio mixto (sensitivo, motor y autonómico) encargado, principalmente, de la inervación motora y sensitiva del periné y genitales externos.

Este nervio, se origina en la cavidad pélvica, en los niveles S2-S3-S4. Su origen a nivel sacro, tiene relación con el origen del nervio ciático (S1-S2).

Se origina cerca del borde del ligamento sacrotuberoso y del músculo coccígeo, para abandonar la pelvis por el foramen ciático mayor. Después recorre la región glútea, detrás del ligamento sacroespinoso.

En compañía de la arteria y vena pudendas internas y del nervio obturador interno, el nervio pudendo pasa a través del foramen ciático menor y se introduce en el canal de Alcock, que es un canal formado por la fascia del músculo obturador interno. En este canal, va a dividirse en sus tres ramas terminales:

1. Nervio anal inferior: es un nervio mixto que da inervación

   1. Sensitiva a la parte inferior del canal anal, la piel perianal y la piel posterior de la horquilla vulvar. También puede proporcionar inervación sensitiva a la parte inferior de la vagina.

   2. Motora al músculo esfínter anal externo y elevador del ano.

2. Nervio perineal: es el mayor de los 3 ramos y se bifurca en:

   1. Ramo profundo: inerva al músculo bulboesponjoso, músculo isquiocavernoso, músculo transverso superficial del periné, esfínter externo de la uretra, partes anteriores de los músculos esfínter anal externo y elevador del ano.

   2. Ramo superficial: da inervación sensitiva

      1. En hombres: de la parte posterior del escroto

      2. En mujeres: del tercio inferior de la vagina y de la uretra, labios menores, vestíbulo de la vagina y parte posterior de los labios mayores.

3. Nervio dorsal del pene/clítoris: es el único nervio sensitivo de los genitales externos.

   1. En hombres: da la sensibilidad del cuerpo del pene, el prepucio y el glande.

   2. En mujeres: da la sensibilidad del cuerpo y el glande del clítoris.

   3. Su rama pubiana llega al pubis y al conducto inguinal

Así, el nervio pudendo inerva la piel, órganos y músculos del periné y está encargado de la micción, defecación, erección, eyaculación y funciones relacionadas con el parto.

Causas del atrapamiento del nervio pudendo

Las causas del atrapamiento del nervio pudendo son diversas, pero encontramos los siguientes factores predisponentes:

1. Profesión o práctica deportiva que implique pasar mucho tiempo sentado

2. Traumatismo pélvico, incluso de tiempo antes de la aparición de síntomas

3. Parto vaginal y episiotomía

4. En la práctica del ciclismo, sillín inadecuado

5. Radioterapia pelviana que provoque cambios morfológicos y estructurales en los tejidos adyacentes, llevando a comprimir el nervio

6. Defectos congénitos (óseos, musculares, etc) que impliquen atrapamiento

7. Enfermedad sistémica que provoque inflamación y edema (disautonomía).

También podemos encontrar factores desencadenantes como: infección urinaria, cirugía (ginecológica, urológica, proctológica) o traumatismos.

En clínica observamos que otro gran factor desencadenante es presentar un proceso de estrés o ansiedad intenso.

Tipos de atrapamiento

Existen cuatro tipos de atrapamiento del pudendo, en función de su anatomía:

1. Tipo I: el atrapamiento se produce alrededor de la incisura ciática mayor

2. Tipo II: el atrapamiento se produce entre los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso

3. Tipo III: el atrapamiento se produce en el canal de Alcock, siendo el más común

4. Tipo IV: la compresión afecta solo a uno o varios de sus ramos terminales

Diferencia entre atrapamiento miofascial y neuralgia

Hay que tener en cuenta la diferencia que encontraremos entre un atrapamiento miofascial del nervio y una neuralgia.

En el atrapamiento miofascial, el nervio se irritará por la compresión a su paso por las diferentes estructuras y se verá modificada la sintomatología en función de la actividad o posturas que se adquieran y que comprometan al nervio.

Sin embargo, en la neuralgia o neuropatía, encontraremos una lesión real del nervio, como puede ocurrir tras alguna cirugía, tras el parto o después de una compresión mantenida que provoque daños permanentes en el nervio. Esto provocará entumecimiento, debilidad o parálisis en la zona pélvica, afectando a la sensibilidad y al movimiento.

Síntomas

La neuropatía del pudendo, se presenta habitualmente con dolor intenso e incapacitante, localizado en el territorio de inervación del pudendo, del ano hacia el clítoris o pene. El dolor es quemante, lacerante, punzante o tipo acorchamiento y suele ser predominante en un lado.

El dolor aumenta a lo largo del día y, sobre todo, al estar sentado, pero disminuye normalmente al levantarse. Además, suele desaparecer al acostarse.

También se puede presentar sensación de cuerpo extraño en el ano y/o en la vagina o sensación de estar sentado en el sillín de bicicleta de forma constante.

La micción se puede alterar, presentando más frecuencia miccional, sensación de no vaciado o ardor al miccionar. Por ello, muchas veces, al ser el primer síntoma una molestia parecida a una infección urinaria, se puede confundir con ésta.

La defecación puede detonar el dolor.

En el ámbito sexual se puede presentar dispareunia (dolor en las relaciones sexuales), dolor después de mantener relaciones sexuales, dolor o dificultad en la eyaculación, disfunción eréctil y dificultad en alcanzar el orgasmo.

Además de estos síntomas, podemos encontrar dolor en la pelvis, suprapúbico, en la musculatura de la nalga (glúteos, piramidal, obturadores), los aductores y el psoas, incluso dolor ciático referido.

Los síntomas pueden durar tanto en el tiempo y ser tan incapacitantes, que hasta se ha descrito que puede llevar a pensamiento suicida en pacientes.

Diagnóstico

No hay una prueba diagnóstica concluyente y el diagnóstico puede dilatarse mucho en el tiempo.

En muchas ocasiones, los pacientes son diagnosticados de infección urinaria o de prostatitis, aunque las pruebas de laboratorio salgan negativas.

Se pueden hacer pruebas de imagen como la resonancia magnética o la ecografía, pero no son concluyentes.

También se puede hacer un electromiograma, pero en muchas ocasiones nos encontramos falsos negativos.

En la unidad del dolor, utilizan el bloqueo nervioso como criterio diagnóstico.

En Clínica Fisiolate, hacemos el diagnóstico mediante una anamnesis completa, valorando los síntomas del paciente y después, realizamos una exploración física completa, en la que usaremos el test de Tinel sobre el recorrido nervioso. Todo ello, más las pruebas complementarias que pueda traer el paciente, nos hará llegar al diagnóstico.

Tratamiento

Podemos dividir el tratamiento en médico y fisioterapéutico:

1. Tratamiento médico

   1. Uso de analgésicos derivados de la morfina como el tramadol

   2. Uso de fármacos específicos para el control del dolor neuropático como la gabapentina, la pregabalina o el tryptizol.

   3. Infiltración de anestésico local, que puede funcionar de manera temporal

   4. Cirugía, aunque es la última medida que se toma porque no suele dar buen resultado

2. Tratamiento fisioterapéutico: con la fisioterapia ayudamos a reducir la sintomatología, mejorando la calidad de vida de los pacientes, hasta buscar la desaparición total del dolor. Conseguimos, además, reducir o eliminar la ingesta de fármacos.

   Utilizamos diferentes técnicas para liberar las estructuras implicadas en la compresión del nervio, como tratamiento manual, radiofrecuencia, estiramientos y tratamientos de puntos gatillo. Además, trataremos las estructuras que se relacionen con esta patología, como puede ser la parte visceral, y los síntomas asociados que se vayan produciendo con el paso del tiempo. También daremos recomendaciones domiciliarias. Podremos, además, realizar un tratamiento del sistema nervioso autónomo, ya que frecuentemente encontramos una disautonomía en pacientes con esta patología.

En Clínica Fisiolate somos especialistas en el tratamiento de esta patología y estaremos encantados de poder ayudarte.